Nefrologia: gli esperti rispondono

Il sito ukidney.com ha di recente aperto una sezione web nella quale si possono inserire quesiti riguardanti problemi renali, terapie e altre domande relative alla nefrologia. Ukindey.com è il partner educational ufficiale della Società Internazionale di Nefrologia (ISN) e all’interno del sito potete trovare tantissime risorse relative a patologie renali, dialisi, trapianti e terapie (le risorse sono disponibili in inglese).

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Trovate inoltre pubblicazioni e risorse informative su numerosi argomenti e stati patologici, incluse le vasculiti con coinvolgimento renale.

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Patogenesi delle Vasculiti ANCA Associate

Riporto una traduzione del video “ANCA Pathogenesis” realizzato dal Kidney Center dell’Università del North Carolina. Il video mostra il meccanismo infiammatorio che caratterizza le Vasculiti ANCA Associate. Potete scaricare la versione PDF del post dalla sezione documenti e visualizzare il video direttamente sul sito dell UNC: http://www.unckidneycenter.org/kidneyhealthlibrary/anca.html#ancapath. La realizzazione di questo post è stata possibile per gentile concessione del Dott. R. Falk.

La Vasculite Anca Associata (o AAV) è una malattia rara che coinvolge i piccoli e medi vasi sanguigni e può interessare diversi organi del nostro corpo. Una caratteristica di questa patologia è la presenza di autoanticorpi patogeni chiamati ANCA (anticorpi anti citoplasma dei neutrofili). Gli organi comunemente più colpiti sono reni e polmoni, ma ci possono essere anche lesioni alla pelle, agli occhi e ad altri vasi sanguigni. La risposta autoimmunitaria coinvolge: cellule presentanti l’antigene, Linfociti T, Neutrofili, e Linfociti B. Esse sono le cellule responsabili della sintetizzazione degli ANCA. In ogni caso le relazioni di tutte queste cellule non sono ancora completamente chiare. La Vasculite Anca Associata in certi casi può rappresentare una seria minaccia per la vita. S’inizia con un’interazione patogena tra i neutrofili e le cellule endoteliali. I passi precisi della sequenza che porta all’infiammazione vasculitica non sono ancora del tutto tracciati. Eventi di attivazione quali infezioni o esposizione ad altri stimoli ambientali, fanno si che siano secrete delle citochine pro infiammatorie che possono indurre la migrazione di alcune proteine dai granuli dei neutrofili alla superficie della cellula. Alcune di queste proteine possono servire da antigene per gli ANCA. L’interazione degli anca con questi antigeni della superficie cellulare PR3 o MPO e il recettore FC, preparano ulteriormente i neutrofili.

In questa fase la conformazione della molecola di adesione dei neutrofili cambia e i neutrofili aderiscono all’endotelio. Sono quindi rilasciate molecole reattive all’ossigeno, enzimi proteolitici e fattori che attivano una via alternativa al complemento causando dei danni all’endotelio e alle pareti vascolari. I neutrofili ANCA – attivati, rilasciano citochine pro infiammatorie che richiamano altri neutrofili e cellule che amplificano il processo. I monociti, attivati allo stesso modo, possono anch’essi contribuire a questo processo infiammatorio differenziandosi in macrofagi. I Neutrofili ANCA – attivati e altre cellule infiammatorie come linfociti e monociti s’infiltrano e distruggono le pareti dei vasi sanguigni. Nel momento in cui questo processo infiammatorio e necrotizzante si estende nel tessuto perivascolare, si forma la fibrina (prodotta dal fattore di coagulazione nel plasma). Questo produce una di una necrosi fibrinoide.

I danni alla parete vascolare possono essere visibili con perdite di sangue (ematuria, emorragie polmonari…), può aumentare il rischio di embolia trombotica e si può verificare il restringimento del vaso sanguigno con conseguente riduzione del flusso del sangue verso i vari organi. La patogenesi dell’AAV non è del tutto chiara ma sembra che gli autoanticorpi ANCA abbiano un ruolo chiave. Nuovi studi dovranno fornire risposte sui meccanismi regolatori dei Neutrofili e dei Linfociti B e T. © Riproduzione Riservata.

L’esperto risponde: una panoramica sulle Vasculiti e le terapie disponibili.

Riporto in traduzione alcuni estratti di un’interessante intervista apparsa sull’ultima rivista della Vasculitis Foundation dove il dott. Monach (Vasculitis Center, Boston University), risponde ad alcune domande riguardanti le Vasculiti, i farmaci impiegati per il loro trattamento e le loro conseguenze.

Quando si potrà usare il Rituximab per curare le varie forme di Vasculite?

Gli studi attuali, alcuni già pubblicati, suggeriscono che il Rituximab è molto efficace nella vasculite crioglobulinemica, in particolare se associata all’epatite C. Ci sono altri tipi di vasculite che sembrano rispondere bene a questo farmaco (come ad esempio la Poliarterite Nodosa e la Sindrome di Churg-Strauss), ma vista la rarità di queste patologie, gli studi sono molto più difficili. Sembra invece che il Rituximab sia inefficace per l’Arterite a cellule giganti e l’Arterite di Takayasu.

Quali sono gli effetti collaterali a lungo termine (oltre 6 mesi o più) causati dalla Ciclofosfamide? Che cosa dobbiamo monitorare nei 5-10 anni successivi?

Gli effetti collaterali a lungo termine della Ciclofosfamide sono possibili danni alla vescica e al midollo osseo. Il cancro della vescica è un problema noto e può insorgere anche dopo 10-15 anni dalla somministrazione del farmaco. Si consiglia di effettuare controlli periodici, in particolare un’analisi delle urine per monitorare la situazione. I problemi al midollo osseo possono comportare una diminuzione dei globuli bianchi e quindi un’esposizione maggiore alle infezioni ; una diminuzione dei globuli rossi causa anemia e quindi fatica e / o una riduzione del numero delle piastrine. Altri problemi causati da un uso ad alte dosi di Ciclofosfamide per un periodo superiore ai 6 mesi possono essere l’insorgenza di leucemie o linfomi.

L’assunzione di Ciclofosfamide aumenta il rischio di infezione? Che cosa bisogna controllare nelle analisi del sangue?

Il rischio di infezione è maggiore quando il numero di globuli bianchi è ridotto. Generalmente la dose del farmaco viene diminuita per evitare il rischio di infezioni ma la strategia da seguire varia da paziente a paziente.

Per quanto tempo si può assumere il Methotrexate?

Molti pazienti con l’Artrite Reumatoide hanno assunto il Methotrexate per periodi superiori ai 20 anni. Dopo alcuni anni di trattamento si consiglia di eseguire una biopsia al fegato anche se molti reumatologi non la ritengono più necessaria se i test sanguigni relativi alla funzionalità epatica sono nella norma.

Si può creare una resistenza al Prednisone dopo anni di trattamento?

Non necessariamente. Solitamente si aumenta la dose di Prednisone se il livello di infezione è aumentato e quindi richiede un dosaggio maggiore.

Che cos’è la Miopatia Steroidea?

Il Prednisone causa un’atrofia della fibra muscolare (miopatia) che comporta un indebolimento dei muscoli. Questo è un effetto collaterale molto comune, specialmente se si utilizza il farmaco per mesi, ma si può manifestare in forme più leggere e / o più gravi. Solitamente i pazienti notano un indebolimento nella parte superiore delle gambe. Questa non è una condizione dolorosa ma può comportare un problema conseguente ai tendini che invece è caratterizzato da forti dolori.

Prednisone o Prednisolone? Indicazioni e controindicazioni.

A differenza del Metilprednisolone e Prednisolone, il Prednisone deve essere modificato nel fegato per essere attivo. A pazienti con problemi noti al fegato, è sconsigliata quindi la somministrazione di Prednisone.

Che rischi corrono i figli di persone affette da Vasculite?

Non è provato che le Vasculiti siano malattie genetiche e in ogni caso il rischio di casi multipli di Vasculite nella stessa famiglia è estremamente raro.

Quanto “rimane” il Prednisone nel nostro organismo?

Il farmaco di per se viene eliminato dal nostro organismo in un giorno; gli effetti collaterali accumulati nel corso dei mesi o anni di terapia (molto frequenti l’aumento di peso, il diabete, la faccia più gonfia…) possono scomparire dopo molti anni. Ci sono alcuni effetti collaterali come le striature cutanee e la cataratta che richiedono maggior tempo per risolversi o, nel caso ad esempio della cataratta, un intervento medico.

Che cosa significa il termine “Poliangiote”?

Poli indica che sono coinvolti più vasi sanguigni mentre Angioite viene utilizzato al posto di Arterite per distinguere la patologia da altre forme di Vasculite in quanto sono coinvolti vasi più piccoli (come arteriole, venule e capillari). Il termine Angioite si riferisce a forme di Vasculite come la Granulomatosi di Wegener e la Poliangioite Microscopica. Il termine Arterite si riferisce invece a forme di Vasculite come l’Arterite di Takayasu, la Poliarterite Nodosa e l’Arterite a cellule giganti nelle quali sono coinvolte arterie e vasi sanguigni di dimensioni maggiori.

Che cosa ci può dire a riguardo del Mepolizumab?

Il Mepolizumab è ancora in fase sperimentale e non è disponibile sul mercato. Fino ad oggi sono stati fatti test su pazienti con la Sindrome di Churg Strauss e Ipereosinofilia; il Mepolizumab sembra un farmaco efficace e sicuro ma il numero di pazienti coinvolti nello studio è troppo piccolo per trarre conclusioni certe.

Che malattia è caratterizzata da alti livelli di IL-5? Qual è la terapia? Ci sono studi in corso?

Il Mepolizumab è in grado di bloccare la IL-5 e quindi è oggetto di studio per un possibile trattamento per la Sindrome di Churg Strauss. Tuttavia non si hanno ancora notizie di trials clinici che coinvolgano i pazienti affetti da tale patologia.

Infine, qualche precauzione per tutti i pazienti immunosoppressi.

Generalmente non ci sono precauzioni particolari da prendere. Una buona igiene personale è sempre importante e bisogna cercare di evitare viaggi in zone del mondo dove ci sono malattie infettive note non debellate come ad esempio colera e tubercolosi. Nei periodi di influenze, è preferibile evitare posti chiusi affollati con scarso ricambio d’aria mentre nei periodi estivi, è consigliato effettuare un’accurata pulizia dei filtri dei condizionatori domestici e delle autovetture.

Courtesy of the Vasculitis Foundation

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