Il punto su… Orticaria Vasculitica e Crioglobulinemia

L’Orticaria Vasculitica e la Crioglobulinemia sono le forme più rare tra tutte le Vasculiti. Cerchiamo di capire meglio le loro caratteristiche e le risorse ad oggi disponibili.

Orticaria Vasculitica

E’ una forma di vasculite che coinvolge la pelle, causando ponfi, chiazze rosse e bolle. Queste manifestazioni dell’infiammazione e danneggiamento dei vasi sanguigni si possono presentare in due forme: la prima con valori normali delle proteine del complemento, la seconda con valori bassi, denominata anche Vasculite Ipocomplementemica orticarioide. Le cause sono sconosciute. Si ritiene che questa forma di vasculite possa essere collegata a qualche altra malattia autoimmune (Lupus, Artrite Reumatoide…) o possa dipendere da infezioni come l’Epatite B o C. L’incidenza è molto bassa e non ci sono dati per dire con precisione quanto sia frequente.

I sintomi sono dolore, bruciore (a differenza di una normale forma di orticaria che causa generalmente prurito). I ponfi possono sanguinare e rimanere infiammati per diversi giorni prima di scomparire del tutto o cambiare colore. Alcuni pazienti hanno riportato anche dolori addominali, febbre, linfonodi ingrossati e mancanza di respiro. In rarissimi casi questo tipo di Vasculite può causare danni anche a reni e polmoni.

La diagnosi si basa sull’osservazione, a volte confermata da biopsia, delle macchie e ponfi caratteristici della pelle. La diagnosi deve comunque escludere altre forme di malattie autoimmuni e quindi sono indicati esami del sangue più specifici, in particolare se il valore delle proteine del complemento è basso.

La terapia dipende dalla gravità e dagli organi coinvolti. Generalmente nelle forme lievi sono prescritti anti dolorifici non steroidei e antistaminici. Nelle forme gravi possono essere impiegati immunosoppressori, cortisone e agenti chemioterapici. Il trattamento può essere intermittente o prolungato per molti anni.

La prognosi per le forme lievi è buona. Per le forme più aggressive, caratterizzate da un basso livello delle proteine del complemento, il decorso è più difficile in quanto ci potrebbe essere un collegamento con un’altra forma di malattia autoimmune più grave.

Crioglobulinemia

La Crioglobulinemia è una vasculite caratterizzata dalla presenza di proteine anomale nel sangue che si ispessiscono in fredde temperature. Le crioglobuline sono degli anticorpi che si solidificano a basse temperature: questo comporta un ispessimento che blocca il vaso sanguigno e può portare a complicanze che vanno da rash cutanei all’insufficienza renale. La Crioglobulinemia si può suddividere in tre classi:

  • Crioglobulinemia Tipo 1 (correlata a tumori del sangue o del sistema immunitario)
  • Crioglobulinemia Tipo 2 (presente in pazienti con malattie autoimmuni croniche)
  • Crioglobulinemia Tipo 3 (anche in questo caso malattie croniche, Epatite C…)

I sintomi possono includere: difficoltà respiratorie, fatica, glomerulonefriti, dolori articolari, dolori muscolari, lesioni cutane e ulcere.

Gli esami generalmente effettuati includono: analisi dell’emocromo complete, frazione complemento, test della crioglobulina, funzionalità epatica, fattore reumatoide analisi delle urine e talvolta biopsia cutanea.

La terapia per i casi più leggeri consiste nell’evitare basse temperature. In altri casi, la terapia standard per l’epatite C può portare a guarigione. Forme aggressive necessitano l’impiego di immunosoppressori e talvolta della plasmaferesi.

La prognosi è generalmente positiva anche se un coinvolgimento renale può portare complicazioni più serie.

L’articolo è stato realizzato per gentile concessione della Vasculitis Foundation.

Approfondimenti

Il punto su… La Poliangioite Microscopica

La Poliangioite Microscopica (MPA o PAM) è una forma di vasculite sistemica necrotizzante che colpisce i piccoli e medi vasi sanguigni. In seguito alla conferenza CHCC (Chapel Hill, 1993) è stata distinta dalla Poliarterite Nodosa (PAN) ed è stata riconosciuta come forma di vasculite a tutti gli effetti. La MPA è un’infiammazione dei medi e piccoli vasi e può interessare diverse parti del corpo inclusi reni e polmoni. Pazienti con coinvolgimento renale hanno spesso caratteristiche comuni ad altri affetti dalla Granulomatosi di Wegener (WG o GPA). La differenza sostanziale tra queste due forme di vasculite è l’assenza nella MPA di infiammazione granulomatosa che invece caratterizza la GPA. Per il resto, dal punto di vista clinico, queste due forme di vasculite sono molto simili, anche nel loro trattamento.

L’incidenza della malattia è pari a 1:100.000/anno, con una maggioranza del sesso maschile. L’età media di insorgenza è di 50-57 anni.

I sintomi possono includere: stanchezza, febbre, calo ponderale, mialgie, problemi renali (ematuria, proteinuria, sudorazione notturna), manifestazioni cutanee quali porpora e orticaria, manifestazioni neurologiche periferiche (mononeuriti). L’esordio può essere immediato o ci può essere un lungo periodo caratterizzato da sintomi generici prima che la malattia si manifesti in modo chiaro. Nella MPA l‘organo più colpito è il rene. Il paziente presenta una glomerulonefrite necrotizzante con un decorso molto rapido (potrebbe essere necessaria la dialisi dopo poche settimane), ematuria, proteinuria e ipertensione arteriosa.

Dagli esami di laboratorio si evidenzia una positività dell’80% dei pazienti agli anticorpi anticitoplasma dei neutrofili (ANCA), la maggior parte MPO-ANCA (mieloperossidasi), un innalzamento degli indici di infiammazione quali VES e PCR, talvolta un innalzamento del complemento C3 e C4 e anemia.

La diagnosi viene confermata dalla biopsia del tessuto / organo interessato e dal quadro clinico generale. Il trattamento è molto simile a quello impiegato per la Granulomatosi di Wegener e dipende da caso a caso. Generalmente nella prima fase di trattamento si cerca di indurre la malattia in remissione impiegando agenti citotossici e immunosoppressori (come Ciclofosfamide, Rituximab) contemporaneamente a corticosteroidi. Se dopo un periodo di 3-6 mesi vi è una risposta positiva, si passa alla terapia di mantenimento con farmaci immunosoppressori (Azatioprina, Methotrexate…) che può durare anche anni a seconda dei casi. Siccome la malattie tende a recidivare, è opportuno continuare a fare controlli periodicamente. Nel caso di danni renali e glomerulonefrite è probabile che si debbano assumere farmaci anti ipertensivi quali ace inibitori o antagonisti del recettore dell’angiotensina II.

Riporto due tabelle aggiornate riguardanti i protocolli terapeutici standard per la MPA e la WG o GPA. La prima è per i casi gravi, la seconda è per le forme più leggere.

Standard Treatment for Severe Cases of WG and MPA

Approfondimenti consigliati:

Fonti di questo post: Vasculitis Foundation; Atlante delle Vasculiti

Il punto su… La Porpora di Henoch – Schönlein

La Porpora di Henoch – Schönlein (HSP) o Porpora anafilattoide è una vasculite sistemica che causa l’infiammazione dei vasi sanguigni della pelle e della cute, comportando chiazze e puntini rossastri. Quando l’infiammazione è molto grave essi possono anche sanguinare causando un rash chiamato “porpora”. Questo è diffuso prevalentemente nelle braccia e nelle gambe. La lesione cutanea è caratterizzata dal deposito sul tessuto di un elemento del sistema immunitario chiamato immonoglobulina IgA che è anche trovata nei reni dei pazienti affetti da nefropatia IgA.

La HSP è più frequente nei bambini ma può comparire anche in soggetti adulti e spesso si manifesta in seguito ad un infiammazione o infezione del tratto respiratorio superiore (sinusiti, tracheiti, bronchiti…). La metà dei bambini affetti da tale patologia è sotto i 5 anni anche se i casi con coinvolgimento renale si verificano in media in bambini più grandi. Statisticamente gli adulti hanno una maggior frequenza di sviluppare un coinvolgimento renale, a volte anche grave.

Sintomi

I sintomi possono comparire in pochi giorni o diverse settimane; tra questi troviamo: rash cutaneo, dolori agli arti (molto frequenti alle ginocchia e alle anche), rigonfiamenti, dolori addominali e problemi renali (generalmente manifestati da ematuria, proteinuria e alterazione del volume urinario).  L’ematuria può essere riconosciuta dal colore più scuro delle urine (come la coca cola) anche se a volte può essere rilevata soltanto al microscopio. La HSP può anche coinvolgere i polmoni e il sistema nervoso.

I sintomi gastrointestinali sono presenti nella maggior parte dei pazienti e si manifestano con vomito e dolori addominali. Il dolore generalmente aumenta entro 8 giorni dalla comparsa del rash cutaneo. Un sanguinamento del tratto gastrointestinale si può anche presentare con un colore scuro o rosso chiaro delle feci.

I sintomi renali sono comuni e si verificano nel 30 – 70 % dei pazienti. Il problema renale si configura subito dopo la comparsa di tutti gli altri sintomi della malattia. Alcune complicazioni possono includere la presenza della cosiddetta sindrome nefrotica, una condizione in cui si verifica una secrezione anomala di proteine e grassi nelle urine, edema, basso livello di albumina nel sangue e iperlipidemia. Nei casi di insufficienza renale acuta si può anche osservare un innalzamento della pressione arteriosa. La biopsia renale è il metodo più sicuro per confermare la diagnosi ed è consigliata in particolare nei casi di incertezza diagnostica o di grave patologia renale.

Esito e Terapie

L’esito della malattia è positivo nella maggior parte dei pazienti. Tutte le manifestazioni di HSP attiva tendono a risolversi spontaneamente anche se le recidive sono molto frequenti. Tra i pazienti con coinvolgimento renale, solo una piccola parte rimane con un problema cronico e la prognosi per la maggior parte di questi pazienti è buona. Purtroppo, a seconda della gravità del caso e alla tempestività della terapia, alcuni pazienti possono avere problemi cronici come insufficienza renale cronica caratterizzata da perdita di proteine nelle urine (proteinuria) e perdita di sangue nelle urine (ematuria). Come già detto prima, una biopsia renale può aiutare ad identificare meglio la malattia e quindi impostare subito la terapia adeguata.

Il trattamento iniziale consiste nell’utilizzo di cortisone per via endovenosa o orale a seconda del paziente. Nel caso il paziente abbia una forma più severa, si è dimostrata efficace la cura con agenti immunosoppressori / citotossici come l’Azatioprina e il Ciclofosfamide, spesso in associazione con corticosteroidi come avviene comunemente nel caso delle vasculiti ANCA positive. La plasmaferesi è stata eseguita su alcuni pazienti ma la sua efficacia è ancora incerta. Anche se la malattia tende a scomparire da sola, in certi casi è necessario questo approccio aggressivo.

Approfondimenti

L’articolo è stato realizzato per gentile concessione della Vasculitis Foundation.

Il punto su… La Granulomatosi di Wegener

La Granulomatosi di Wegener è ora chiamata Granulomatosi con Poliangioite (di Wegener) o GPA. Leggi l’approfondimento.

Parte I

La Granulomatosi con Poliangioite (di Wegener) di seguito GPA o WG, è una malattia rara autoimmune della famiglia delle vasculiti che colpisce mediamente 1 / 30.000 persone. Si tratta di un’infiammazione dei vasi sanguigni, vene e capillari che può coinvolgere il tratto respiratorio i polmoni e il rene. Se non curata in tempo può causare molti problemi agli organi colpiti e nelle forme più gravi, può portare alla morte o all’invalidità.

Le cause della GPA sono sconosciute, attualmente non viene considerata una malattia ereditaria (anche se ci sono degli studi che stanno accertando ciò) e non è contagiosa. E’ una patologia sistemica, ovvero può interessare l’intero organismo. Le parti comunemente più colpite sono: naso, polmoni, occhi, orecchie, gola, pelle e reni. Per cause ancora ignote, i vasi sanguigni delle aree interessate possono essere infiammati e contenere degli ammassi cellulari detti granulomi. Questa patologia può colpire qualsiasi persona di qualsiasi età o paese e la razza Caucasica sembra quella con maggior numero di pazienti diagnosticati.

L’evoluzione della malattia può essere lenta o molto veloce; generalmente il 90% dei pazienti avverte sintomi premonitori come ad esempio raffreddori, sinusiti o riniti che non rispondono alle comuni misure terapeutiche e che durano molto di più del dovuto. Altri sintomi includono epistassi nasale, problemi all’udito, infiammazioni agli occhi (con possibile riduzione della vista), tosse (con o senza sangue), pleuriti, lesioni cutanee, febbre, perdita di energia e di appetito, spossatezza, dolori articolari, sudorazione notturna, perdita di sangue attraverso le urine (ematuria) non sempre riconoscibile da un cambio di colore delle urine stesse.

Non tutti i pazienti lamentano i sintomi sopra elencati. A seconda dell’organo coinvolto e della gravità del paziente si possono riconoscere alcuni dei sintomi citati. Pertanto è bene ricordare che la diagnosi, parte della terapia e decorso della malattia sono differenti da paziente a paziente. Se una persona ha almeno 4 sintomi tra quelli elencati può parlarne con il suo medico e fare degli esami del sangue e delle urine, includendo anche un esame degli ANCA.

Approfondimento

Gli ANCA (anticorpi anti – citoplasma dei neutrfili), sono degli auto – anticorpi che causano il danneggiamento dei vasi sanguigni. Analizziamo le sigle A N C A (dall’inglese Anti Neutrophils Cytoplasmic Autoantibodies)

  • Anti: significa “contro”
  • Neutrophils: globuli bianchi che contengono granuli riempiti con potenti elementi chimici per combattere le infezioni.
  • Cytoplasmic: si riferisce alla parte della cellula all’esterno del nucleo centrale
  • Autoantibodies: sono proteine rilasciate da un tipo di cellula immunitaria che riconosce sostanze intruse.

Come si fa l’esame? Il test degli ANCA si effettua con un semplice prelievo di sangue. Essi possono aiutare a confermare la diagnosi di vasculite dei piccoli vasi sanguigni. Gli ANCA reagiscono a due elementi chimici che si trovano all’interno dei neutrofili:

  • la myeloperoxidase (MPO): la proteina che rende il pus di colore verde
  • la proteinease 3 (PR3): un enzima

Si potranno quindi avere due tipi di ANCA: MPO-ANCA o PR3-ANCA.

La diagnosi della WG sarà quindi confermata da test di laboratorio (inclusi gli ANCA) e se necessario, dalla biopsia dell’organo / tessuto interessato.

Parte II

La cura della WG può essere divisa in due fasi:

  • il trattamento iniziale per bloccare l’infiammazione, migliorare le condizioni del paziente portando la malattia in remissione
  • la terapia di mantenimento della remissione

I farmaci usati sono agenti citotossici (simili alla chemioterapia) come ad esempio il Ciclofosfamide, il Methotrexate e l’Azatioprina in associazione con glucocorticoidi (Prednisone).

La durata del trattamento varia da paziente a paziente in base alla gravità e ai risultati di laboratorio. Alle persone con coinvolgimento renale si usa associare il Ciclofosfamide (scheda effetti collaterali) e il Prednisone come trattamento iniziale (di solito dai 3 ai 6 mesi) per poi passare all’Azatioprina o al Methotrexate.

Non esiste una cura specifica per la WG come per tutte le altre forme di vasculiti. Una diagnosi precoce e un appropriato trattamento farmacologico possono migliorare drasticamente le condizioni del paziente. Per gli ultimi protocolli terapeutici, scaricate questo documento

Riporto due tabelle aggiornate riguardanti i protocolli terapeutici standard per la MPA e la WG. La prima è per i casi gravi, la seconda è per le forme più leggere.

Standard Treatment of Severe Cases of WG or MPA

Considerazioni finali

E’ molto importante avere un buon rapporto con il proprio specialista e farsi chiarire ogni dubbio. Siccome i farmaci usati per trattare la WG causano diversi effetti collaterali è bene parlare con il proprio medico e cercare di assumere il dosaggio giusto che permetta di svolgere normalmente le proprie attività quotidiane.

L’articolo è stato realizzato per gentile concessione della Vasculitis Foundation.

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